การเข้าถึง จากทางไกล

การเข้าถึง จากทางไกล

โครงการโทรเวชกรรมที่ช่วยเหลือผู้คนบนหมู่เกาะแปซิฟิกมาเป็นเวลา 30 ปี

เจ้าหน้าที่ฟอรัม

โรคที่แทบไม่พบในประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างวัณโรค โรคเรื้อน ไข้รูมาติก ยังคงปรากฏให้เห็นในหมู่เกาะแปซิฟิกที่ห่างไกลหลายแห่ง นอกจากความท้าทายด้านสุขภาพแล้ว ผู้อยู่อาศัยบนเกาะยังต้องเผชิญกับสภาวะต่าง ๆ ที่เชื่อมโยงกับวัฒนธรรมท้องถิ่นหรือสภาพแวดล้อมอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น การบาดเจ็บจากปลากระโทงและเรือยนต์ ไปจนกระทั่งโรคมะเร็งซึ่งเกิดจากประเพณีเคี้ยวหมาก

มหาสมุทรอันห่างไกลและเข้าไม่ถึงการรักษาพยาบาลที่ทันสมัยนั้น ครั้งหนึ่งเคยพิสูจน์ให้เห็นแล้วว่าเป็นอุปสรรคต่อการดูแลผู้ป่วยจำนวนมาก แต่แพทย์ทหารของสหรัฐฯ ในฮาวายได้สร้างสิ่งที่กลายเป็นโครงการโทรเวชกรรมขึ้นมาซึ่งดำเนินการมาอย่างยาวนานที่สุดในโลกและให้การดูแลด้วยมนุษยธรรม ตามบทความที่ผู้ก่อตั้งโครงการเขียนใน ฟรอนทิเออร์ส วารสารทางการแพทย์ของสาธารณสุข

โครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิกเป็นการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยบนหมู่เกาะแปซิฟิก และคือสนามฝึกที่ให้ความรู้แก่เหล่าแพทย์จากศูนย์การแพทย์กองทัพบกทริปเลอร์ในโฮโนลูลู รัฐฮาวาย นับตั้งแต่ พ.ศ. 2533

“ถือเป็นประสบการณ์การเรียนรู้ที่ยอดเยี่ยมสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ และผู้ป่วยเหล่านี้รู้สึกขอบคุณเป็นอย่างยิ่งที่คอยให้การดูแลพวกเขา” พ.อ. มาร์ก เบอร์เนตต์ แพทย์อำนวยการและแพทย์ด้านโรคติดเชื้อในเด็กและเวชศาสตร์ท่องเที่ยวของโครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิกประจำกองทัพบกสหรัฐฯ ที่ทริปเลอร์กล่าว

โครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิก ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลกลางผ่านหน่วยบัญชาการทางการแพทย์ของกองทัพบกสหรัฐฯ เพื่อให้การดูแลด้วยมนุษยธรรมแก่ผู้ด้อยโอกาสในหมู่เกาะแปซิฟิกของสหรัฐฯ และเพื่อสร้างประสบการณ์ทางการศึกษาในด้านการแพทย์ระดับบัณฑิตแก่แพทย์ฝึกหัดและเจ้าหน้าที่ในทริปเลอร์ โครงการดังกล่าวช่วยเหลือผู้ป่วยที่มาจากหมู่เกาะมาร์แชลล์ สหพันธรัฐไมโครนีเซีย และสาธารณรัฐปาเลา นอกจากนี้ยังช่วยเหลือผู้คนในดินแดนของสหรัฐฯ ทั้งอเมริกันซามัว เครือรัฐหมู่เกาะนอร์เทิร์นมาเรียนา และกวม โดยหมู่เกาะที่ห่างไกลเหล่านี้มีผู้อยู่อาศัยประมาณ 500,000 คน ซึ่งกระจายอยู่ทั่วทั้งมหาสมุทรแปซิฟิกในพื้นที่มากกว่า 18.1 ล้านตารางกิโลเมตร หลายคนดำรงชีวิตด้วยการทำเกษตรกรรมและการประมง พลเมืองของปาเลา หมู่เกาะมาร์แชลล์ สหพันธรัฐไมโครนีเซีย ต่างก็มีสิทธิ์ได้รับการดูแลผ่านระบบสุขภาพของกองทัพ รวมถึงการส่งต่อผู้ป่วยอย่างเหมาะสมจากระบบการดูแลสุขภาพของประเทศภายใต้สัญญาความสัมพันธ์เสรี

เด็กหญิงวัย 10 ขวบจากสหพันธรัฐไมโครนีเซียรายนี้ได้รับการส่งต่อไปยังศูนย์การแพทย์กองทัพบกทริปเลอร์ เพื่อเข้ารับการรักษาโรคทางพันธุกรรม กองบัญชาการทางการแพทย์ประจำภูมิภาค – องค์การสาธารณะของแปซิฟิก

พ.อ. เบอร์เนตต์ ซึ่งมีภูมิลำเนาจากรัฐวิสคอนซิน ได้เข้าร่วมโครงการในฐานะนักศึกษาแพทย์เมื่อ พ.ศ. 2535 จากนั้นจึงได้เปลี่ยนเป็นแพทย์ฝึกหัดตั้งแต่ พ.ศ. 2536 ถึง 2540 ในช่วงแรกของโครงการ ผู้ป่วยวิกฤตจะมาถึงทริปเลอร์โดยมีการแจ้งเตือนล่วงหน้าเล็กน้อย พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าวว่า “ผู้ป่วยจะเดินทางทางอากาศมาที่นี่ และเราก็แทบไม่รู้เลยว่าจะเกิดอะไรขึ้น”

นับตั้งแต่ พ.ศ. 2533 โครงการนี้มีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างเพื่อปรับปรุงประสิทธิผลให้ดีขึ้น และเสริมสร้างประสบการณ์ทางการศึกษาให้มีคุณค่ามากขึ้น โครงการนี้ทำให้คลินิกหลายแห่งบนเกาะมีการติดตั้งคอมพิวเตอร์ กล้องดิจิทัล เครื่องสแกน เครื่องพิมพ์ และอุปกรณ์ถ่ายวิดีโอเพื่อรองรับระบบการให้คำปรึกษาผ่านเว็บไซต์ ซึ่งแตกต่างจากช่วงแรกของโครงการที่แพทย์ประจำเกาะต้องโทรเรียกและส่งตัวผู้ป่วยมายังฮาวายโดยทันที ความสำเร็จของโครงการนี้เป็นผลมาจากการมองการณ์ไกลและความฉลาดของ พ.อ. โดนัลด์ เพอร์สัน อดีตแพทย์หัวหน้าแผนกกุมารเวชศาสตร์ที่ทริปเลอร์ซึ่งเกษียณอายุแล้ว ผู้ที่ตระหนักถึงประโยชน์ของเทคโนโลยีใหม่ ๆ สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในพื้นที่ห่างไกล

พ.อ. เบอร์เนตต์ ขึ้นเป็นผู้อำนวยการเมื่อเดือนมีนาคม พ.ศ. 2555 หลังจากที่ พ.อ. เพอร์สันเกษียณอายุแล้ว ซึ่ง พ.อ. เพอร์สัน ยังคงมีส่วนในโครงการนี้อย่างแข็งขัน และรักษามิตรภาพมากมายกับเหล่าแพทย์ในหมู่เกาะแปซิฟิก เนื่องด้วยความแตกต่างของเขตเวลาและความยากลำบากในการส่งตัวผู้ป่วยไปยังทริปเลอร์ โครงการนี้จึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบว่าผู้ป่วยรายใดจะได้เป็นหนึ่งในผู้ป่วยจำนวนประมาณ 100 รายที่ได้รับการส่งตัวไปทริปเลอร์ในแต่ละปี ผู้ป่วยหลายรายเข้ารับการรักษาที่คลินิกท้องถิ่นบนหมู่เกาะ หลังจากที่แพทย์ของผู้ป่วยเหล่านั้นได้ปรึกษาหารือกับแพทย์ในทริปเลอร์แล้ว “ตอนนี้ เรามีระบบที่ใช้งานได้ดีมากในสถานที่ที่แพทย์จะอัปโหลดข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย เช่น ชื่อ ภูมิหลัง ประวัติผู้ป่วย ตามความยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้ปกครองในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นผู้เยาว์” พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าว “แพทย์สามารถอัปโหลดรูปภาพได้ และสถานที่บางแห่งในหมู่เกาะสามารถทำซีทีสแกนได้”

แพทย์พยายามให้คำปรึกษาด้วยการประชุมทางไกลผ่านวิดีโอตามเวลาจริง ระหว่างกองบัญชาการป้องกันขีปนาวุธของกองทัพบกสหรัฐฯ บนหมู่เกาะมาร์แชลล์กับทริปเลอร์นับตั้งแต่ต้น พ.ศ. 2535 อย่างไรก็ตาม เนื่องด้วยความแตกต่างของเขตเวลาส่วนใหญ่และความสะดวกในการส่งเอกสารและไฟล์แนบรูปภาพทางอีเมล โครงการนี้จึงยกระดับสู่ระบบผ่านเว็บไซต์แบบ “จัดเก็บและส่งต่อ” สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉิน

“การดำเนินการนี้ได้ผลดีสำหรับแพทย์ที่นี่” พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าว “ในอดีตเคยมีความพยายามที่จะทำโทรเวชกรรมแบบประสานเวลา แต่การจัดเก็บและการส่งต่อนั้นได้ผลที่ดีกว่า เพราะสามารถอัปโหลดข้อมูลเข้าระบบได้ แล้วส่งตรงมาถึงเรา ซึ่ง ดร. เพอร์สัน และผมจะทำการคัดกรอง”

การตอบแทน

นางแมรี เอ. ทาคาดะ ไม่เคยทราบเกี่ยวกับโครงการการดูแลสุขภาพดังกล่าว จนเมื่อมีการส่งต่อนายอูเชล ไนโตะ สามีของเธอ ไปยังทริปเลอร์ เมื่อ พ.ศ. 2545 นายไนโตะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์มีขนแบบเกิดขึ้นช้า โดยการเข้ารับการรักษาของนายไนโตะตั้งแต่ พ.ศ. 2545 ถึง 2548 ประสบผลสำเร็จอย่างสมบูรณ์ “เขาอยู่ที่นี่เพื่อบอกเล่าเรื่องราว” นางทาคาดะกล่าว “ว่าเขาเป็นหนึ่งในผู้ที่รอดชีวิต” ระหว่างที่นายไนโตะเข้ารับการรักษา นางทาคาดะได้อาสาช่วยเหลือผู้ป่วยรายอื่นที่มาจากปาเลาให้ไปยังฮาวาย ผู้ป่วยหลายรายต้องใช้ล่าม และยังต้องนั่งรถไปพบแพทย์ตามนัดด้วย

ใน พ.ศ. 2548 นางทาคาดะก็กลายเป็นผู้ประสานงานอย่างเป็นทางการให้แก่โครงการส่งต่อผู้ป่วยของปาเลาในฮาวาย รวมทั้งเป็นผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีที่มาจากปาเลาไปยังทริปเลอร์ “ฉันตระหนักว่านี่เป็นความสัมพันธ์แบบที่เราได้รับฝ่ายเดียว” นางทาคาดะกล่าว “เราเป็นผู้รับ เราจึงอยากมอบบางสิ่งบางอย่างเป็นการตอบแทนและอยู่เคียงข้างผู้ป่วยที่มาจากปาเลา”

การเดินทางมายังฮาวาย

ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อไปยังทริปเลอร์จะต้องมีอาการที่ระบุอย่างชัดเจนและสามารถรักษาได้ เนื่องจากรัฐบาลสหรัฐฯ ไม่มีงบสนับสนุนความจำเป็นในระยะยาวซึ่งมีครุภัณฑ์ทางการแพทย์เข้ามาเกี่ยวข้อง เช่น การฟอกไต ผู้ป่วยต้องมีแนวโน้มในทางที่ดีที่จะกลับมาสุขภาพดี เพื่อใช้ชีวิตอยู่บนหมู่เกาะหลังจากเข้ารับการรักษาหายแล้ว

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการส่งตัวไปยังฮาวาย โครงการดังกล่าวจะชำระค่าตั๋วเครื่องบินไป-กลับโฮโนลูลู รวมถึงค่าดูแลผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกให้ แต่ไม่รวมค่าครุภัณฑ์ทางการแพทย์ ค่าเดินทางไป-กลับคลินิก หรือค่าอาหาร

แม้ว่าทุกเกาะจะสามารถปรึกษาหารือกับทริปเลอร์ได้ แต่รัฐบาลของหมู่เกาะนั้น ๆ ต้องจัดหาที่พักในฮาวายเพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้ ตอนนี้มีเฉพาะรัฐบาลของรัฐโปนเปในสหพันธรัฐไมโครนีเซีย หมู่เกาะมาร์แชลล์ และปาเลาเท่านั้นที่มีที่พักให้

ปาเลาจัดหาที่พักในฮาวายให้ผู้ป่วยสูงสุด 8 ราย และสมาชิกในครอบครัว 8 คนต่อครั้ง “ตอนนี้เรามีผู้เข้าพักเต็มจำนวนแล้ว” นางทาคาดะกล่าว

การระบาดของโควิด-19 ทั่วโลกส่งผลให้ทางโครงการระงับการรับผู้ป่วยรายใหม่ที่ทริปเลอร์ชั่วคราว ทั้งนี้ ผู้ป่วยที่รักษาตัวในฮาวายอยู่แล้วจะได้รับการดูแลต่อไปและจะกลับบ้านได้หลังจากหายดีแล้ว

พ.อ. มาร์ก เบอร์เนตต์ แพทย์อำนวยการประจำโครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิก (คนที่สองจากด้านซ้าย) ได้รับเครื่องราชอิสริยาภรณ์ยกย่องด้านการแพทย์ทหารอันทรงเกียรติเมื่อ พ.ศ. 2560 เอมี พาร์/หน่วยบัญชาการสุขภาพประจำภูมิภาค

โอกาสในการเรียนรู้

แพทย์มากกว่า 50 คนจากทั่วทั้งหมู่เกาะสามารถส่งต่อผู้ป่วยจากคลินิกของตน หรือปรึกษาหารือกับแพทย์ที่ทริปเลอร์ได้ การดำเนินการเช่นนั้น หมายถึงพวกเขากำลังมอบประสบการณ์อันมีค่าให้แก่แพทย์ฝึกหัดที่ทริปเลอร์ ซึ่งกำลังพบเจอโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆ ที่ไม่ค่อยพบในสหรัฐฯ พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าว บางครั้ง ผู้ป่วยที่มาจากเกาะวงแหวนรอบนอกเป็นโรคมะเร็งขั้นรุนแรงโดยมีแผลขนาดใหญ่ที่ศีรษะและลำคอ ซึ่งถ้าอยู่ในสหรัฐฯ คงได้รับการรักษาไปนานก่อนหน้านี้แล้ว พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าวว่า การมาที่ทริปเลอร์ “เป็นโอกาสเดียวที่ผู้ป่วยเหล่านี้จะรอดชีวิต”

โรคมะเร็งอื่น ๆ ที่เชื่อมโยงกับประเพณีท้องถิ่น เช่น ผู้คนบนเกาะจำนวนมากเคี้ยวหมากซึ่งเป็นเมล็ดจากต้นปาล์มชนิดหนึ่ง โดยจะบดหรือหั่นหมากเป็นแว่น ๆ จากนั้นห่อไว้ในใบไม้และเคลือบด้วยมะนาว แล้วจึงเคี้ยว บางครั้งก็ผสมยาสูบเข้าไปจึงทำให้เกิดสารก่อมะเร็งและส่วนผสมที่ทำให้เสพติด “ฟันของคนที่เคี้ยวหมากจะกลายเป็นสีแดงสด เมื่อคายออกมาแล้วจะเป็นสีแดงสด” พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าว “ทำให้เสพติดอย่างไม่น่าเชื่อ”

เด็กที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่คือกรณีที่พบบ่อยเกี่ยวกับอาการทางหู จมูก คอ ในการส่งตัวต่อไปยังทริปเลอร์ โรคมะเร็งช่องปากพบอย่างแพร่หลายในปาเลา รวมถึงรัฐยาปและโปนเปในสหพันธรัฐไมโครนีเซีย ซึ่งเป็นสถานที่ที่ทั้งผู้ชายและผู้หญิงต่างเคี้ยวหมากผสมยาสูบ ตามรายงานของโครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิกที่ พ.อ. เพอร์สันเขียน

รายงานดังกล่าวระบุว่า โครงการโทรเวชกรรมมีประโยชน์อย่างมากในการเข้าถึงผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูก ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งมดลูกและมะเร็งรังไข่ขั้นรุนแรงแต่สามารถรักษาได้ จะได้รับการรักษาในโครงการนี้ โดยครั้งหนึ่ง ศัลยแพทย์ของทริปเลอร์ได้ผ่าตัดนำเนื้องอกถุงน้ำรังไข่ธรรมดาหนัก 90 ปอนด์ (ประมาณ 40 กก.) ออกจากร่างกายของผู้หญิงคนหนึ่งบนหมู่เกาะมาร์แชลล์

บางครั้ง โรคภัยไข้เจ็บก็มีลักษณะเฉพาะตามสิ่งแวดล้อม เช่น เด็กชายคนหนึ่งจากรัฐคอสไรในสหพันธรัฐไมโครนีเซีย ล้มลงบนเครื่องกะเทาะมะพร้าว (ส่วนปลายแหลมฝังอยู่ในดิน) จนทำให้หลอดลมฉีกขาด ซึ่งทำให้เกิดภาวะมีอากาศในเนื้อเยื่อที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ก่อนเข้ารับการผ่าตัดโดยกุมารศัลยแพทย์ที่ทริปเลอร์ เด็กคนดังกล่าวกลับบ้านด้วยอาการที่ดีขึ้นหนึ่งสัปดาห์หลังการผ่าตัด

นายอูเชล ไนโตะ ชาวปาเลา (ซ้าย) ได้เข้ารับการรักษาโรคเลือดจนหายดีโดยโครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิก นางแมรี เอ. ทาคาดะ ภรรยาของนายไนโตะ (ขวา) เป็นผู้ประสานงานของโครงการส่งต่อผู้ป่วยที่ปาเลาในฮาวายในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา ปัจจุบัน นายไนโตะเป็นกงสุลใหญ่ของสาธารณรัฐปาเลาประจำรัฐฮาวาย กระทรวงสาธารณะสุขปาเลา

ชีวิตที่เปลี่ยนไป

เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาหายดีแล้ว ไม่ว่าจะด้วยการปรึกษาหารือผ่านทางโทรศัพท์และเว็บไซต์ หรือการเดินทางไปทริปเลอร์ สายสัมพันธ์ชั่วชีวิตจะเกิดขึ้นระหว่างผู้ให้การรักษากับผู้ป่วย “ผู้ป่วยเมื่อ 20 ปีก่อนตามหาผมในเฟซบุ๊ก” พ.อ. เบอร์เนตต์กล่าว “เราพบกรณีผู้ป่วยบางรายที่แทบไม่น่าเชื่อ และเราจะจดจำผู้ป่วยเหล่านั้นอย่างไม่มีวันลืม”

นางทาคาดะเดินทางกลับปาเลาเมื่อเดือนตุลาคม พ.ศ. 2562 และได้ติดต่อกับเด็กชายมัธยมปลายคนหนึ่งที่เข้ารับการรักษาโรคหัวใจที่ทริปเลอร์เมื่อเขาอายุ 3 ขวบ “เด็กชายคนนั้นถามว่า ‘คุณจำผมได้ไหม ตอนนี้ผมเป็นนักบาสเกตบอล แม่บอกผมว่าผมเคยเป็นคนไข้ของคุณ'” นางทาคาดะเล่า ประสบการณ์เช่นนี้ทำให้การทำงานมีคุณค่ามาก “เรามีผู้ป่วยซึ่งกลับมาที่นี่ในอีก 20 ปีให้หลัง เพื่อเป็นพยานแก่โครงการนี้” นางทาคาดะกล่าว “และความสัมพันธ์ที่ฉันมีกับผู้ให้ความช่วยเหลือเหล่านี้ได้พัฒนาขึ้นในช่วงหลายปีที่ผ่านมา พวกเขาทำให้ฉันรู้สึกเหมือนได้เป็นส่วนหนึ่งของสิ่งที่สำคัญ”

ผู้เชี่ยวชาญด้านหู จมูก และลำคอจากศูนย์การแพทย์กองทัพบกทริปเลอร์ ดำเนินการรักษาพยาบาลในปาเลาเมื่อ พ.ศ. 2559 และคัดกรองผู้ป่วยที่อาจต้องผ่าตัด กองทัพบกสหรัฐฯ

ดร. เกรกอรี เดเวอร์ กุมารแพทย์ชาวปาเลา จำได้ว่ามีเคยผู้ป่วยเป็นเด็กชายคนหนึ่งเข้าห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลแห่งชาติเบเลาด้วยอาการปวดศีรษะ เมื่อทำซีทีสแกนพบก้อนเนื้อ จึงมีการส่งต่อผู้ป่วยรายนี้ไปยังเว็บไซต์ของโครงการดูแลสุขภาพของหมู่เกาะแปซิฟิกเพื่อทำการแปลผลของรูปภาพ หลังจากวินิจฉัยจึงพบว่าเป็นเนื้องอกของเยื่อหุ้มสมอง ซึ่งเป็นเนื้องอกที่พัฒนาจากเยื่อหุ้มเซลล์ที่อยู่รอบสมองและไขสันหลัง

แพทย์ที่ทริปเลอร์ได้นำก้อนเนื้องอกธรรมดาออก และปลูกถ่ายชันต์เข้าไปเพื่อลดการสะสมของเหลว ในที่สุดเด็กชายคนนั้นก็ได้เข้ารับการผ่าตัดครั้งที่สองที่ทริปเลอร์ ตามรายงานของ ดร. เดเวอร์ อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลและสถานบริการคลินิกของกระทรวงสาธารณสุขปาเลา ปัจจุบันเมื่อเวลาผ่านมาเกือบหนึ่งทศวรรษ ผู้ป่วยคนดังกล่าวก็ไม่จำเป็นต้องกลับไปที่ฮาวายเพื่อเข้ารับการรักษาเพิ่มเติมแล้ว

ดร. เดเวอร์ กล่าวว่า หากไม่มีโครงการนี้ กรณีที่เกิดขึ้นอาจมีผลลัพธ์ที่แตกต่างไปโดยสิ้นเชิง “นี่เป็นเพียงเรื่องราวหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงคุณค่าทางมนุษยธรรมของโครงการนี้ที่มีต่อหมู่เกาะ” ดร. เดเวอร์กล่าว “ผู้ป่วยรายนั้นมาจากครอบครัวที่ยากจน ครอบครัวซาบซึ้งใจเป็นอย่างมากที่ศูนย์การแพทย์กองทัพบกทริปเลอร์ช่วยชีวิตเขา และทำให้เขากลายเป็นที่ปรึกษาด้านการใช้สารในทางที่ผิดในเวลาต่อมาได้”

หุ้น